大燕中文

第1节 软组织损伤（第2页）

二、肌腱损伤

肌腱损伤（tendoninjury）的治疗与肌腱愈合的原理密切相关。恢复肌腱断端对位即可修复，但是缝合的肌腱至少需4周时间才能承受拉力。有的肌腱无鞘，而位于腱旁组织中，伸指肌腱即属此类。这种肌腱切断后，断端生长活跃。如不准确对端缝合，腱纤维自断端向外生长而与四周组织粘连。除手背和腕部外，有些粘连是可以接受的。有腱鞘的肌腱断端在鞘内多无增生现象。腱缝合后与鞘粘连很轻。

减轻手术损伤，选用刺激性小的缝合材料可防止肌腱与四周组织的粘连。

1.伸肌腱损伤

伸肌腱居手指和前臂的皮下，位置表浅，易受损伤。手背部伸肌腱切断回缩较少。腕部切断回缩的多，伸拇肌腱尤甚。

（1）缝合技术

Ⅰ区（远侧指间关节）：

5-0普利灵连续缝合肌腱，缝合后将远侧指间关节置于完全伸直位，克氏针经关节固定，6周后拔针。

Ⅱ区（中节指骨）：

5-0缝线沿肌腱断端连续缝合，可采用“编篮”式或“中式指套”等方式连续交叉缝合。

Ⅲ～Ⅴ区及拇指的Ⅱ区～Ⅲ区：

于肌腱最厚部分使用4-0缝线行改良的Kessler缝合，再于肌腱背侧表面使用5-0缝线连续交叉缝合。

Ⅵ～Ⅶ区：

缝合方法同Ⅲ～Ⅴ区，稍有不同的是，如可以，最后环肌腱一周行连续交叉缝合。

（2）术后处理

Ⅰ区和0区的伸肌腱损伤，术后用夹板或克氏针将关节固定在伸直位，固定6周。

Ⅲ～Ⅴ区的固定体位为，腕关节背伸40°，掌指关节轻度屈曲，近指间关节完全伸直，持续固定4周。

Ⅵ～Ⅶ区的肌腱损伤，腕关节及掌指关节固定位置同前，放开指间关节，持续固定4周。

伸肌腱损伤术后康复的核心内容是，既要保护肌腱修复的完整性，又要减少粘连形成。正如屈肌腱术后允许患肢限制性活动一样，早期保护性活动的理念也已用于伸肌腱的术后康复中。

2.屈肌腱损伤

评价指浅屈肌连续性的检查方法：

（1）放松被检查手指，维持其余手指掌指关节过伸位、指间关节完全伸直位，嘱患者主动屈曲被检查手指。此法可有效消除指深屈肌的影响。

（2）中指被固定，主动屈曲远指间关节，以此检查指深屈肌肌腱连续性。

腕和前臂部屈肌腱断伤应一期缝合。在某些情况下，不能同时修复指浅、深屈肌腱。如果肌腱断端严重损伤、污染、参差不齐，或存在肌腱缺损，切除指浅屈肌腱而单独修复指深屈肌腱是最好的治疗方法。单独修复指深屈肌腱后手指只能做简单的屈伸活动，但能够在严重创伤的情况下减少粘连形成。对于只能修复指浅屈肌腱时，可行指深屈肌腱固定或远端指间关节融合术。通常来说最好能够修复两条肌腱，因为这样可以获得最佳的滑动性和肌腱强度。在部分病例中，需要切除指浅屈肌的一束肌腱，以减少滑动时通过鞘管的肌腱体积。对于修复腱鞘的必要性尚有争议。

缝合技术

（1）中心缝合：

通过临床相关模型的离体和体内研究证明，存在多点缝合的中心缝合技术拥有最强的抗拉强度。虽然双线缝合方法（Kessler技术和改良Kessler技术、Tajima技术）仍然被广泛应用，但新型多线缝合方法Strickland、十字交叉法、Becker、Mvage及Winters应用逐渐增加，因为这些方法更牢固，同时可对断端形成缝隙的力量有更强的抵抗能力。这些新型肌腱中心缝合方法不仅可以在修复初期提供更强的抗牵拉能力，同时加强了术后6周的肌腱强度。

（2）腱周缝合：

最早提出“腱周缝合”是将其作为一种使肌腱修复区域更加光滑的方法，后来发现这种方法可增加修复区域的强度。虽然环形缝合在术后早期可提高修复区域的强度，但仍然是中心缝合的辅助手段。在某些病例中，会首先进行环形缝合（至少先在待修复肌腱的背侧面进行缝合）以使肌腱对位更加容易，同时也使中心缝合的位置和张力更易控制。

手指部的屈指肌腱断裂伤有其特殊问题。近侧指间关节近端的切断伤较多见。深浅肌腱常同时切断。屈指深肌腱完全断裂，而浅肌腱部分保留的罕见。一侧或两侧指神经可同时受损，故应仔细检查伤指的感觉功能。

重新恢复手掌和修复部位指浅及指深屈肌腱的正常解剖关系是十分重要的。对于某些复杂损伤，将肌腱恢复原位并修复所有受损的肌腱可能并不现实。在这种情况下，我们会切除一束指浅屈肌而修复另一束。这种修复技术有利于肌腱的滑行，同时也可简化肌腱复位的过程。

如果肌腱断裂且远端残端短于1cm，通常采用指深屈肌腱近端前移重建止点来修复。如果指深屈肌腱远侧残端长度超过1cm，通常行一期肌腱吻合。如果肌腱在指浅屈肌腱camper交叉近侧断裂，则多采用中心缝合修复。根据肌腱的直径来决定是否行中心缝合。在Ⅰ和Ⅱ区指深屈肌腱越强韧、越厚，就越适合行中心缝合。我们推荐采用3-0或4-0的带针编织缝线进行缝合。这种4股式改良的Kessler中心缝合方式较传统的2股式中心缝合，在修复即刻提供了更强的抗拉强度和牢固程度。对于较小的肌腱，我们釆用3-0缝线进行4股式改良Kessler缝合，只需简单地将肌腱两个断端缝合在一起就能完成修复。而对于较大的肌腱或需要更加牢固的修复时，我们使用3-0编织缝线进行两组连续的改良Kessler缝合，这种方法使缝线处于肌腱断端的内部。由于缝合针数的增加，必须注意从肌腱断端出针时不要刺中缝线的缝支。中心缝合完，使用6-0的Prolene缝线在肌腱边缘进行深层连续缝合，缝线从修复部位的掌侧缘一角开始，然后环肌腱一周连续缝合。

指浅屈肌腱的远端，由于肌腱较单薄、扁平，而且包绕着指深屈肌腱，使得修复较为困难。我们建议采用小而尖锐的缝针和较细的缝线进行微创缝合，这样可以减少组织损伤。通常使用的是4-0或5-0的编织聚酯带针缝线。

选择性屈指肌腱移植术通常经手指外侧切口，指神经和血管留在掌侧皮瓣内。先切断浅肌腱令其回缩，然后在手掌另做一切口找到深肌腱的近端。如系第二指屈指深肌腱断裂，可将手指切口直接延长至手掌的蚓状肌腹平面。取掌长肌、跖肌或第4趾的伸趾肌腱作为移植用。移植时近端与屈指深肌腱缝接。然后经滑车的深层到达手指末端。远端或与深肌腱残端缝合，或经指甲拖出植入末节指骨。掌指关节远端的屈拇长肌腱断裂，应一期缝合。掌指关节近端的屈拇长肌腱断裂，宜做二期腱移植术。术后手指固定于高度屈曲位，3周后开始练习活动。理疗对恢复手指活动有益。强力被动活动反而有害。

3.下肢腱损伤

下肢腱损伤较上肢少见。多数病例可行一期缝接。缝合失败后的进行性畸形，与麻痹性畸形相似。

小儿跟腱断裂多伴发皮肤广泛损伤。因此，这类患儿多需植皮或用健侧小腿交叉皮瓣修复。跟腱断裂如不治疗，可致跟足畸形，足跟局部瘢痕又可能导致马蹄足。胫后肌撕裂如不修复，可造成足外翻。必要时可将屈

请勿开启浏览器阅读模式，否则将导致章节内容缺失及无法阅读下一章。

相邻推荐:围术期液体管理核心问题解析  全球进入异世界  财智在线，萧爷总是夸夸妻谈  全面崛起  位面三国争霸  团体心理咨询与治疗  曾国藩全书  明代社会生活史  神级龙珠系统  平凡不平凡的世界  刘寅传  万古最强龙婿  诗经全集  空军武器大百科  太平里的广记  拿破仑传（全新升级版）  中年了不能玩游戏吗  修罗战神在都市  李俊峰  中国皇帝全传